Biopsia líquida SelectMDx. Caso clínico 1

May 2, 2022 | Cáncer de próstata

Select MDx Biopsia líquida

Primer caso clínico de práctica diaria seleccionado por el doctor Fernando González-Chamorro Ladrón de Guevara, con el que se pretende mostrar la utilidad de la biopsia líquida SelectMDx® en el Servicio de Urología del Hospital San Rafael de Madrid.

Paciente de 64 años, que conocemos desde 2009, que ha sido intervenido de un tumor renal izquierdo de células claras pT1a, actualmente en remisión completa. Tiene diabetes mellitus tipo 2; fue intervenido de cataratas en el ojo derecho; presenta dislipemia, para la que sigue tratamiento, y síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) leves-moderados, elevación del antígeno prostático específico (PSA) a 4,5 ng/ mL, con un 15% de fracción libre/total (l/t), y un tacto rectal de próstata pequeña fibrosa no pétrea de 30 g diagnosticada por ecografía.

Fue biopsiado en 2011 con anestesia local en la consulta por vía transrectal, con 4 tomas de cada lóbulo prostático, cuyo resultado fue negativo para tumor, pero se observaba una neoplasia intraepitelial leve. Durante los siguientes meses, el paciente siguió adecuadamente un tratamiento médico a base de fitoterapia, combinando de forma intermitente con bloqueadores alfa uroselectivos, con un International Prostate Symptom Score (IPSS) de 11 L3, flujos miccionales máximos de 11‑14 mL/s. Sin embargo, el PSA subió a 9 ng/mL en 2013, con un 7% de l/t, por lo que se realizó una resonancia magnética multiparamétrica (RMmp), que fue negativa para lesiones sospechosas (figura 1).

Caso clínico cáncer de próstata figura 1

Caso clínico cáncer de próstata figura 1

Se obtuvo un PCA3 en orina posmasaje prostático (1), con resultado negativo. A pesar de ambos resultados, se realizó una biopsia de saturación (2) bajo anestesia general, con 10 cilindros de cada lóbulo, sin obtener ninguna célula neoplásica, ni siquiera displásica. Llegados a este punto, se decidió iniciar un tratamiento combinado con un inhibidor de la 5‑alfa reductasa (5ARI) y un bloqueador alfa, dada la clínica del paciente (nivel de evidencia 1a), la ansiedad del paciente, pero también de su urólogo, debido a la elevación del PSA, y por la dudosa capacidad de prevención del cáncer de próstata por finasterida (3).

En los siguientes años de tratamiento, el paciente mejoró significativamente de su clínica miccional y el PSA «nadir» era de 4,6 ng/mL. No presentaba complicaciones ni efectos secundarios, hasta que en 2019 el PSA se elevó a 6,4 ng/mL con un 5% de l/t, por lo que se repitió la RMmp, en la que se apreciaba una lesión PI‑RADS 2 (figura 2). A pesar de las limitaciones conocidas de la biopsia líquida SelectMDx® en pacientes tratados con 5ARI (4), propusimos su realización para aportar más información antes de tomar la decisión de biopsiar por tercera vez al paciente. El resultado fue de un 35% de probabilidad de cáncer de próstata en el índice de Gleason ≥7, por lo que, tras la explicación al paciente y de acuerdo con él, se realizó una biopsia por fusión en marzo de 2019, con resultado de adenocarcinoma 4+3 del 70% de un solo cilindro de la lesión índice, de un total de 23 muestras.

Caso clínico cáncer de próstata figura 2

Caso clínico cáncer de próstata figura 2

Se realizó al paciente una prostatectomía radical robótica a las 8 semanas de la biopsia, con técnica intrafascial bilateral con AP de pT2a Gleason 4+3 cN0 cM0 R0. Actualmente está seco, y el paciente mantiene relaciones sexuales satisfactorias, requiere ayuda de medicación oral ocasional, y el PSA es indetectable al año de la intervención.

Discusión

Dado que el PSA es un mal marcador diagnóstico para el cáncer de próstata, las situaciones como las del paciente del presente caso no son tan excepcionales en nuestras consultas urológicas. Su utilización no sólo es imprescindible a tenor del conocimiento popular actual al respecto y si el paciente lo demanda, sino también para el manejo de los LUTS por hiperplasia benigna de próstata como factor predictivo (5). Pero, como se pone de manifiesto en este caso, se precisan más herramientas diagnósticas que el tacto rectal y el PSA para poder realizar un correcto manejo de los pacientes. Los marcadores biológicos, como el PSA libre, las calicreínas y las calculadoras de riesgo (6), nos ayudan a decidir si está o no indicada la realización de una biopsia. Pero desde el pasado las guías de la European Association of Urology (EUA) (7) la recomiendan, y nosotros des-de hace más de 10 años nos ayudamos de la RMmp y de la escala PI‑RADS para tomar la decisión de realizar o no una biopsia y guiar ésta a la lesión índice y la sistemática con biopsia por fusión (ultra sonido y RM), y lo hacemos ya en la primera biopsia. Sin embargo, existen situaciones en las que la RM no es tan útil como en este caso; tampoco lo fue para este paciente el PCA3 realizado años atrás y sí el SelectMDx®, que puso en alerta la realización de una nueva biopsia. Aunque las guías de la EUA no aconsejan su uso de manera tan categórica como la RM, existen multitud de algoritmos diagnósticos del cáncer de próstata correctamente estratificados según la disponibilidad, que hacen de los marcadores biológicos con componente genético, como el SelectMDx®, una herramienta muy útil para la toma de decisiones, en ocasiones antes de la RM.

Bibliografía

  1. Tomlins SA, Day JR, Lonigro RJ, Hovelson DH, Siddiqui J, Kunju LP, et al. Urine TMPRSS2: ERG Plus PCA3 for individualized prostate cancer risk assessment. Eur Urol. 2016; 70(1): 45‑53.
  2. Maccagnano C, Gallina A, Roscigno M, Raber M, Capitanio U, Saccà A, et al. Prostate satura-tion biopsy following a first negative biopsy: state of the art. Urol Int. 2012; 89(2): 126‑135.
  3. Liss MA, Thompson IM. Prostate cancer prevention with 5‑alpha reductase inhibitors: concepts and controversies. Curr Opin Urol. 2018; 28(1): 42‑45.
  4. Van Neste L, Hendriks RJ, Dijkstra S, Troos-kens G, Cornel EB, Jannink SA, et al. Detec-tion of high-grade prostate cancer using a urinary molecular biomarker-based risk sco-re. Eur Urol. 2016; 70: 740‑748.
  5. Flores‑Fraile MC, Padilla‑Fernández BY, Val-verde‑Martínez S, Márquez‑Sánchez M, García‑Cenador MB, Lorenzo‑Gómez MF, et al. The association between prostate‑specific antigen velocity (PSAV), value and accelera-tion, and of the free PSA/total PSA index or ratio, with prostate conditions. J Clin Med. 2020; 9(11): 3.400.
  6. Fenton JJ, Weyrich MS, Durbin S, Liu Y, Bang H, Melnikow J. Prostate‑specific antigen‑ba-sed screening for prostate cancer: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018; 319(18): 1.914‑1.931.
  7. Disponible en: https://uroweb.org/guideline/prostate‑cancer/#5